Calidad del registro de historias clínicas manuales vs electrónicas en consulta externa – hospital II Abancay - Essalud, 2019

Abstract

La historia clínica constituye un documento que permite la transmisión de información sanitaria relevante del paciente, tanto en el presente como en el futuro; lo que lleva a realizar el presente estudio que tiene como referencia la Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica, se busca comparar la calidad del llenado del registro de historias clínicas (HC.) manuales versus electrónicas, permitiendo identificar los errores o vacíos de información, en el Hospital II de Abancay-EsSalud 2019. Este estudio de enfoque cuantitativo, no experimental y transversal, diseño observacional está conformada por 11000 historias clínicas de consulta externa del servicio de odontología de los pacientes atendidos en el Hospital II de Abancay - EsSalud 2019 y la muestra está representada por 368 HC. (entre manuales y electrónicas). Donde la calidad del registro de la mayoría de los formatos de las historias clínicas en el Hospital II de Abancay - EsSalud, en promedio está en 67% las manuales y en 71% las electrónicas; ya que no describe los datos de tipo de seguro y del tipo de paciente en más del 80%, carece de anamnesis en más del 50%, hay ausencia del examen físico en más del 18%, carece de exámenes auxiliares en 94% y 49,7% respectivamente, no se consigna el medicamento en las historias clínicas electrónicas en el 93% y los atributos de las mismas se hallaban ausentes en 7% - 13% respectivamente. Hallando que la calidad de una amplia mayoría de historias clínicas manuales es regular ya que está por debajo del 69% y de las electrónicas está por debajo del 89%; por lo tanto, de acuerdo a los criterios de auditoría se cataloga como “Regular” y “Bueno” respectivamente.